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被檢查人 名稱
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統(tǒng)一社會信用代碼
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任務來源
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□ 日 常檢查□專項檢查
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□投訴舉報□轉辦交辦□數(shù)據(jù)監(jiān)測□應被檢查人申請
□媒體曝光□其他( 可多選)
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檢查事項
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檢查時間
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檢查地點
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檢查頻次
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年度行政檢查頻次上限: 次,本次為第 次。 (不受年度檢查頻次上限限制的除外)
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檢查人員
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檢查人: 執(zhí)法證號:
檢查人: 執(zhí)法證號:
執(zhí)法輔助人員及數(shù)量:
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承辦機構負責人 審批意見
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簽名:
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年
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月
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日
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行政執(zhí)法主體負 責人審批意見
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簽名:
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年
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月
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日
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被檢查人 基本情況
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名 稱
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統(tǒng)一社會 信用代碼
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聯(lián)系人
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聯(lián)系電話
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行政執(zhí)法 人員情況
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姓名
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行政執(zhí)法證號
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姓名
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行政執(zhí)法證號
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檢查時間
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年 月 日 ( 時 分 ) 至 年 月 日 ( 時 分 )
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檢查地點
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檢查情況
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(此處僅記錄檢查事實情況)
被檢查人: 簽名或者蓋章 年 月 日
行政執(zhí)法人員: 年 月 日
行政執(zhí)法人員: 年 月 日
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結果告知
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□通過行政檢查
□未通過行政檢查 □其他
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