編號：
行政檢查通知書
（被檢查人名稱、統(tǒng)一社會信用代碼） ：
根據(jù) （法律依據(jù)名稱） ，決定對你單位實施行政檢查?，F(xiàn)將相關(guān)事項通知如下：
一、行政執(zhí)法人員信息
姓名： 行政執(zhí)法證號：
姓名： 行政執(zhí)法證號：
二、行政檢查時間及地點
時間： 年 月 日（ 時 分）至 年 月 日（ 時 分）
地點：
三、行政檢查法律依據(jù)
四、行政檢查內(nèi)容及方式
請?zhí)峁┫铝胁牧?、物品和必要的工作條件，配合行政執(zhí)法人員依法開展各項檢查活動。如拒不配合檢查，將依法承擔(dān)法律責(zé)任。
（一）材料、物品清單： 。
（二）到場配合行政檢查的人員： 。
（三）其他： 。
五、行政檢查頻次
?本次檢查系?日常檢查 ?專項檢查，年度行政檢查頻次上限： 次，本次為第 次。
?本次檢查系根據(jù) ?投訴舉報 ?轉(zhuǎn)辦交辦 ?數(shù)據(jù)監(jiān)測 ?應(yīng)被檢查人申請 ?媒體曝光 ?其他 發(fā)起的行政檢查，不受年度檢查頻次上限限制。
六、權(quán)利告知
（一）如你單位發(fā)現(xiàn)存在行政執(zhí)法人員不出示行政執(zhí)法證件等違反規(guī)定實施行政檢查的情形，有權(quán)拒絕接受檢查。
（二）如你單位認(rèn)為行政執(zhí)法人員與檢查工作有直接利害關(guān)系或者有其他關(guān)系可能影響公正執(zhí)法，可以申請回避。是否同意回避的決定將在 日內(nèi)作出并告知你單位，回避申請審查期間不停止行政檢查。
（三）你單位有權(quán)監(jiān)督行政檢查工作全過程，如認(rèn)為行政檢查侵犯你單位合法權(quán)益，有權(quán)投訴舉報、依法獲得救濟。
（四）其他 。
行政執(zhí)法主體
（印章）
年 月 日
行政執(zhí)法主體聯(lián)系人、聯(lián)系方式：
受送達人：簽名或者蓋章 年 月 日
送達方式和地址：
編號：
回避申請決定書
申請人： 統(tǒng)一社會信用代碼：
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
被申請人： 行政執(zhí)法證號：
申請人于 年 月 日以 為由，申請（被申請人） 回避實施（《行政檢查通知書》編號）行政檢查。
□經(jīng)審查，符合 規(guī)定的回避情形，同意申請人的回避申請，并將行政執(zhí)法人員更換為 ，行政執(zhí)法證號 。
□經(jīng)審查，不符合 規(guī)定的回避情形，駁回申請人的回避申請。
如對本決定不服，可以依法申請救濟。
行政執(zhí)法主體
（印章）
年 月 日
受送達人：簽名或者蓋章 年 月 日
送達方式和地址：
編號：
抽樣（采樣）通知書
（被檢查人名稱、統(tǒng)一社會信用代碼） ：
根據(jù)（法律依據(jù)名稱），現(xiàn)決定對你單位的 等進行抽樣（采樣）。（附抽樣（采樣）物品清單）
行政執(zhí)法人員： 行政執(zhí)法證號：
行政執(zhí)法人員： 行政執(zhí)法證號：
行政執(zhí)法主體
（印章）
年 月 日
受送達人：簽名或者蓋章 年 月 日
送達方式和地址：
編號：
現(xiàn)場檢查（勘驗）筆錄
檢查（勘驗）時間： 年 月 日（ 時 分）至 年 月 日（ 時 分）
檢查（勘驗）地點：
行政執(zhí)法人員： 行政執(zhí)法證號：
行政執(zhí)法人員： 行政執(zhí)法證號：
一、被檢查（勘驗）人基本情況
被檢查（勘驗）人名稱：
統(tǒng)一社會信用代碼：
通知相關(guān)人員到場情況：（是否到場，姓名、職務(wù)）
二、告知事項
行政執(zhí)法人員：您好！我們是 （行政執(zhí)法主體） 的行政執(zhí)法人員，這是我們的行政執(zhí)法證件（出示行政執(zhí)法證件），請您確認(rèn)。
被檢查（勘驗）人： □已確認(rèn)/□不確認(rèn)
行政執(zhí)法人員：現(xiàn)依法就（被檢查人、具體事由）進行現(xiàn)場檢查（勘驗），請協(xié)助做好檢查（勘驗）。針對檢查（勘驗）中的有關(guān)情況，您有權(quán)進行陳述和申辯。（有音像記錄的，應(yīng)當(dāng)告知音像記錄的情況）
三、現(xiàn)場檢查（勘驗）情況
（如實記錄檢查或者勘驗經(jīng)過、查明的事實等情況，可附照片、勘驗圖等）
四、陳述申辯情況
□無
□有
行政執(zhí)法人員：以上是本次檢查（勘驗）記錄，核對無誤后請簽名或者蓋章。
被檢查（勘驗）人：簽名或者蓋章 年 月 日
行政執(zhí)法人員： 年 月 日
行政執(zhí)法人員： 年 月 日
編號：
詢問筆錄
詢問時間： 年 月 日（ 時 分）至 年 月 日（ 時 分）
詢問地點：
行政執(zhí)法人員： 行政執(zhí)法證號：
行政執(zhí)法人員： 行政執(zhí)法證號：
一、被詢問人基本情況
姓 名： 性 別：
聯(lián)系電話： 出生年月：
工作單位及職務(wù)：
與被檢查人關(guān)系：□法定代表人□負(fù)責(zé)人□工作人員□其他
二、告知事項
詢問人：您好！我們是 （行政執(zhí)法主體） 的行政執(zhí)法人員，這是我們的行政執(zhí)法證件（出示行政執(zhí)法證件），請您確認(rèn)。
被詢問人： □已確認(rèn)/□不確認(rèn)
詢問人：現(xiàn)依法就（被檢查人、具體事由）有關(guān)情況進行詢問，請如實回答問題。如不如實回答問題，將承擔(dān)相應(yīng)法律后果。您有權(quán)進行陳述和申辯。
三、詢問內(nèi)容
行政執(zhí)法人員：
被詢問人：
行政執(zhí)法人員：以上是本次詢問情況記錄，核對無誤后請簽名或者蓋章確認(rèn)。
被詢問人：簽名或者蓋章 年 月 日
行政執(zhí)法人員： 年 月 日
行政執(zhí)法人員： 年 月 日
編號：
行政檢查情況記錄表
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被檢查人基本情況
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名 稱
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統(tǒng)一社會
信用代碼
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聯(lián)系人
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聯(lián)系電話
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行政執(zhí)法人員情況
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姓名
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行政執(zhí)法證號
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姓名
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行政執(zhí)法證號
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檢查時間
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年 月 日（ 時 分）至 年 月 日（ 時 分）
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檢查地點
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檢查情況
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（此處僅記錄檢查事實情況）
被檢查人：簽名或者蓋章 年 月 日
行政執(zhí)法人員： 年 月 日
行政執(zhí)法人員： 年 月 日
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結(jié)果告知
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?通過行政檢查
?未通過行政檢查
?其他
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