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舉報(bào)標(biāo)題
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區(qū) 域
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市（縣）
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舉報(bào)方式
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舉報(bào)類別
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舉報(bào)時(shí)間
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年 月 日 時(shí) 分
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舉報(bào)人
信息
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姓名（名稱）
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性 別
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聯(lián)系電話
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電子郵件
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通訊地址
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是否要求回復(fù)
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被舉報(bào)人信息
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名稱（姓名）
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地 址
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聯(lián)系方式
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舉報(bào)內(nèi)容
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舉報(bào)辦理人員意見
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簽名： 年 月 日
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負(fù)責(zé)人
審核意見
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簽名： 年 月 日
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查處情況及結(jié)果
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回復(fù)情況
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附件及
備注
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當(dāng) 事 人
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名稱（姓名）
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證照（證件）名稱及編號(hào)（號(hào)碼）
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法定代表人
（負(fù)責(zé)人等）
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聯(lián)系電話
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住所（住址等）
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現(xiàn)場負(fù)責(zé)人
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職 務(wù)
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執(zhí)法人員
（執(zhí)法證號(hào)）
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記錄人
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檢查（勘驗(yàn)）
時(shí) 間
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年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分
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檢查（勘驗(yàn)）地 點(diǎn)
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現(xiàn)場檢查（勘驗(yàn)）情況：
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案件來源
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案 由
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當(dāng) 事 人
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名稱（姓名）
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法定代表人（負(fù)責(zé)人等）
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住所（住址等）
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案情概要
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承辦人員
意 見
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簽名： 年 月 日
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承辦部門
負(fù)責(zé)人意見
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簽名： 年 月 日
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法制部門
負(fù)責(zé)人意見
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簽名： 年 月 日
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承辦機(jī)構(gòu)
負(fù)責(zé)人意見
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簽名： 年 月 日
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行政處罰
實(shí)施機(jī)關(guān)
負(fù) 責(zé) 人
意 見
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簽名： 年 月 日
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當(dāng) 事 人
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名稱（姓名）
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證照（證件）名稱及編號(hào)（號(hào)碼）
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法定代表人
（負(fù)責(zé)人等）
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聯(lián)系電話
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住所（住址等）
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違法事實(shí)
和證據(jù)
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處罰理由
和依據(jù)
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處罰時(shí)間
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處罰地點(diǎn)
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處罰內(nèi)容
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你（單位）應(yīng)當(dāng)自收到本決定書之日起十五日內(nèi)，到
或者通過 電子支付系統(tǒng)繳納罰款。逾期不繳納罰款的，依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，本機(jī)關(guān)可每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款（加處罰款的數(shù)額不超出罰款的數(shù)額），并依據(jù)《中華人民共和國行政強(qiáng)制法》第四十六條的規(guī)定申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
你（單位）如對(duì)本處罰決定不服，可在收到本決定書之日起六十日內(nèi)向
或者 申請行政復(fù)議，也可在收到本決定書之日起六個(gè)月內(nèi)直接向 人民法院提起行政訴訟。行政復(fù)議或者行政訴訟期間，本處罰決定不停止執(zhí)行。
逾期不申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟，又不履行本處罰決定，經(jīng)催告后仍未履行義務(wù)的，依據(jù)《中華人民共和國行政強(qiáng)制法》第五十四條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)可申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
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執(zhí)法人員簽名（執(zhí)法證號(hào)）：
當(dāng)事人簽名或者蓋章：
行政處罰實(shí)施機(jī)關(guān)（印章）
年 月 日
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案件來源
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案 由
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當(dāng) 事 人
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名稱（姓名）
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法定代表人（負(fù)責(zé)人等）
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住所（住址等）
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案情概要
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審批事項(xiàng)
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簽名： 年 月 日
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承辦部門
負(fù)責(zé)人意見
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簽名： 年 月 日
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法制部門
負(fù)責(zé)人意見
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簽名： 年 月 日
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承辦機(jī)構(gòu)
負(fù)責(zé)人意見
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簽名： 年 月 日
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行政處罰（強(qiáng)制）
實(shí)施機(jī)關(guān)
負(fù)責(zé)人意見
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簽名： 年 月 日
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編 號(hào)
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物品名稱
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計(jì)量單位
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數(shù) 量
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備 注
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案 由
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當(dāng) 事 人
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名稱（姓名）
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證照（證件）名稱及編號(hào)（號(hào)碼）
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法定代表人
（負(fù)責(zé)人等）
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住所（住址等）
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立案日期
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違法事實(shí)
和證據(jù)
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處罰理由
和依據(jù)
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承辦人員
意 見
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簽名： 年 月 日
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承辦部門
負(fù)責(zé)人意見
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簽名： 年 月 日
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法制部門
負(fù)責(zé)人意見
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簽名： 年 月 日
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承辦機(jī)構(gòu)
負(fù)責(zé)人意見
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簽名： 年 月 日
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行政處罰
實(shí)施機(jī)關(guān)
負(fù) 責(zé) 人
意 見
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簽名： 年 月 日
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案 由
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當(dāng) 事 人
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名稱（姓名）
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法定代表人（負(fù)責(zé)人等）
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聯(lián)系電話
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住所（住址等）
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移送單位
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接收單位
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案情概要
及移送理由
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移送清單
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移送單位
意 見
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移送人簽名：
聯(lián)系電話： 移送單位（印章）
年 月 日
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接收單位
意 見
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接收人簽名：
聯(lián)系電話： 接收單位（印章）
年 月 日
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案 由
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當(dāng) 事 人
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擬處罰內(nèi)容
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陳述（申辯）的事實(shí)、理由和證據(jù)
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調(diào)查復(fù)核
經(jīng)過及證據(jù)
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承辦人員
意 見
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簽名： 年 月 日
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承辦部門
負(fù)責(zé)人意見
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簽名： 年 月 日
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法制部門
負(fù)責(zé)人意見
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簽名： 年 月 日
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承辦機(jī)構(gòu)
負(fù)責(zé)人意見
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簽名： 年 月 日
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行政處罰
實(shí)施機(jī)關(guān)
負(fù) 責(zé) 人
意 見
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簽名： 年 月 日
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送達(dá)執(zhí)法文書
名稱及文號(hào)
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受送達(dá)人
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送達(dá)方式
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送達(dá)地點(diǎn)
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受送達(dá)人
簽名或者蓋章
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年 月 日
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送達(dá)人簽名
（執(zhí)法證號(hào)）
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行政處罰實(shí)施機(jī)關(guān)（印章）
年 月 日
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備 注
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案 由
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當(dāng) 事 人
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立案時(shí)間
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承辦人員
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案情概要
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處罰決定書文號(hào)及送達(dá)情況
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處罰執(zhí)行情況
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承辦人員
意 見
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簽名： 年 月 日
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承辦部門
負(fù)責(zé)人意見
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簽名： 年 月 日
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法制部門
負(fù)責(zé)人意見
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簽名： 年 月 日
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承辦機(jī)構(gòu)
負(fù)責(zé)人意見
|
簽名： 年 月 日
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行政處罰
實(shí)施機(jī)關(guān)
負(fù) 責(zé) 人
意 見
|
簽名： 年 月 日
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