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行政執(zhí)法檢查案件名稱
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文號（行政檢查文書文號）
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當(dāng) 事 人 基本情況
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?企業(yè)（或××單位） ?法人 ?自然人 ?個體工商戶 ?非法人組織
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姓名（法定代表人、 經(jīng)營者、負(fù)責(zé)人）
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性 別
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證 件 （類型） 號 碼
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年 齡
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單位（組織名稱）
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聯(lián)系電話
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住 （地） 址
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處理結(jié)果
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承辦機構(gòu)
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承 辦 人
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登記日期
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年 月 日
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結(jié)案日期
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年 月 日
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歸 檔 人
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歸檔日期
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年 月 日
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歸 檔 號
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保管期限
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卷內(nèi) 頁
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序號
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文書 （材料）名稱
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頁碼
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卷內(nèi)頁數(shù)
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1
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行政檢查審批表
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（多少頁）
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（如：15 頁—20 頁）
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2
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行政檢查通知書
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3
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行政檢查記錄表
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4
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……
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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11
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12
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13
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14
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15
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……
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檢 查 對 象 基 本 情 況
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?企業(yè)（或××單位） ?法人 ?自然人 ?個體工商戶 ?非法人組織
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姓名／名稱（企 業(yè)、法人、經(jīng)營者、 負(fù)責(zé)人）
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性 別
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聯(lián) 系 人
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聯(lián)系電話
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住 （地） 址
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檢查時間
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年 月 日 時 分至 月 日 時 分
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檢查地點
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檢查內(nèi)容
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檢查方式
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檢 查 依據(jù)理由
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執(zhí)法人員
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證 件 號
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承辦機構(gòu) 意 見
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負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日
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行政負(fù)責(zé)人 審 批 意 見
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負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日
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附 件
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檢查對象 基本情況
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?企業(yè)（或××單位） ?法人 ?自然人 ?個體工商戶 ?非法人組織
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姓名（法定代 表人 、 經(jīng)營 者、負(fù)責(zé)人）
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性 別
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證 件 （類 型）號 碼
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年 齡
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單 位 （組織名稱）
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聯(lián)系電話
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住 （地） 址
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執(zhí)法人員
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證 件 號
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任務(wù)來源
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?投訴 ?舉報 ?上級交辦 ?其他機關(guān)移送
?日常巡查 ?“雙隨機”抽查 ?重點領(lǐng)域治理 ?其他
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負(fù)責(zé)人批 準(zhǔn)（可選）
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負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日
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檢查日期
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年 月 日 時 分至 時 分
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檢查內(nèi)容
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檢查處理
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?未發(fā)現(xiàn)違法行為，予以記錄或者結(jié)案
?發(fā)現(xiàn)違法行為需要立即制止的，依法責(zé)令停止違法行為
?發(fā)現(xiàn)違法行為需要予以改正的，依法責(zé)令立即改正或者限期改正
?發(fā)現(xiàn)違法行為需要實施行政處罰的，依照《中華人民共和國行政處罰法》等規(guī)定辦理 ?其他
承辦人：簽名 年 月 日
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復(fù)檢情況 （可選）
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承辦人：簽名 年 月 日
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負(fù)責(zé)人 意 見
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負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日
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