案件基本情況：
承辦人意見： 承辦人（簽名）：          證號：                       證號：                         年  月  日
審核意見	審核人： 　　　　　    年  月  日
審批意見	審批人： 　　　　    　年  月  日

序號	證據(jù)物品名稱	規(guī)格及批號	數(shù)量

序號	證據(jù)名稱	規(guī)格型號	產(chǎn)地	成色 （品級）	單位	價格	數(shù)量	備注

物品名稱	規(guī)格型號	數(shù)量	備注

申請聽證人或者其委托代理人（簽名）： 主持人（簽名）：         聽證員（簽名）：       書記員（簽名）：                                                                     年  月  日

當事人 基本 情況	被處罰單位			地址
	法定代表人/負責人			職務			郵編
	被處罰人			年齡			性別
	所在單位			單位地址
	家庭住址			聯(lián)系電話			郵編
違法 事實 及處罰依據(jù)
當事人的申辯意見
承辦人意見	承辦人（簽名）：           、                              年   月  日
審核 意見	審核人（簽名）：           年   月   日		審批 意見		審批人（簽名）：              年   月   日

案件名稱
法審類型	一般行政執(zhí)法決定法制審核
	重大行政執(zhí)法決定法制審核
當事人 基本情況	公民	（姓名、性別、出生年月、聯(lián)系電話、住址）
	法人或者其他組 織	（名稱、法定代表人或者負責人、地址、聯(lián)系電話）
案件基本情況
提交法制審核的人員/部門
以下欄目由法制審核人員/部門填寫：
法制審核意見	按照相關文件規(guī)定，我處（辦、科）對你處（辦、科）提交的              一案進行了法制審核。經(jīng)審核，提出以下意見：  1.                                              2.                                                    法制審核人員/部門負責人：（簽字）                        年    月    日

受送達單位（個人）
送達文書名稱、文號	收件人簽名 或者蓋章	送達 地點	送達 日期	送達 方式	送達人
應急管理部門（印章）
備注：

案件名稱
審批事項
當事人及基本情況	公民		姓名		性別
			出生年月		聯(lián)系電話
			住址
	法人或者其他組織		名稱		法定代表人或者負責人
			地址		聯(lián)系電話
案件基本情況
提請審批的理由 及依據(jù)
承辦人意見： 承辦人（簽名）：    ×××    證號：  ×××        ×××    證號：  ×××                年  月  日
審核意見		審核人：        年  月  日
審批意見		審批人          年  月  日

當事人基本情況	被處罰人（單位）			地址
	法定 代表人			職務		郵編
	被處罰人 （個人）			年齡		性別
	所在單位			單位地址
	家庭住址			聯(lián)系電話		郵編
處理 結果
執(zhí)行 情況	承辦人（簽名）：             、                     年   月   日
審核意見		審核人： 　　　　　    年  月  日
審批意見		審批人： 　　　　    　年  月  日

案由
處理 結果